Lesão por Pressão: Classificação, Prevenção e Cuidados Essenciais de Enfermagem

Introdução: Um Problema Evitável que Ainda Cobra um Preço Alto

A lesão por pressão é um dos eventos adversos mais prevalentes no ambiente hospitalar — e um dos que mais impactam a qualidade de vida dos pacientes.

Ela surge quando a pele e os tecidos subjacentes são submetidos a pressão prolongada sobre uma proeminência óssea — comprometendo a circulação local e levando à isquemia, necrose e, nos casos mais graves, à destruição de múltiplas camadas teciduais.

O dado mais importante sobre essa condição é também o mais impactante:

A maioria das lesões por pressão é evitável.

Estudos internacionais apontam que entre 70% e 95% dos casos poderiam ser prevenidos com medidas assistenciais adequadas.

Isso coloca a prevenção da lesão por pressão no centro das responsabilidades do enfermeiro — e torna o seu desenvolvimento, em muitos contextos, um indicador direto da qualidade do cuidado prestado.

Neste artigo, vamos explorar a fisiopatologia, a classificação por estágios, os principais fatores de risco, as ferramentas de avaliação, as estratégias de prevenção e o manejo clínico das lesões por pressão.

Terminologia: Por que “Lesão por Pressão” e não “Úlcera por Pressão”?

Durante muitos anos, essa condição foi chamada de úlcera por pressão — ou, popularmente, de escara.

Em 2016, o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) — principal organização internacional de referência no tema — atualizou a terminologia para lesão por pressão.

A mudança foi baseada em duas razões principais:

A primeira é que o termo “úlcera” implica necessariamente uma solução de continuidade na pele — ou seja, ferida aberta. Mas lesões por pressão podem se apresentar com a pele íntegra, especialmente nos estágios iniciais.

A segunda razão é que o novo termo descreve melhor a natureza da lesão — que é essencialmente um dano tecidual causado pela pressão, com ou sem ruptura da superfície cutânea.

No Brasil, o COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) e o Ministério da Saúde adotaram a nova terminologia.

Fisiopatologia: Como a Lesão se Desenvolve

Para compreender a lesão por pressão, é preciso entender o que acontece nos tecidos quando submetidos à pressão prolongada.

Quando uma proeminência óssea comprime os tecidos contra uma superfície externa — como o colchão, uma cadeira ou um dispositivo médico — os capilares sanguíneos da região são obliterados.

Com isso, o fluxo de sangue é interrompido.

Sem oxigênio e nutrientes, as células entram em sofrimento isquêmico.

Se a pressão se mantiver por tempo suficiente, ocorre necrose tecidual — morte irreversível das células da pele, do tecido subcutâneo, da fáscia, do músculo e até do osso.

Além da pressão direta, outros mecanismos contribuem para o desenvolvimento da lesão:

Cisalhamento: ocorre quando as camadas de tecido se movem em direções opostas — como quando o paciente escorrega na cama com a cabeceira elevada. A pele adere à superfície e os tecidos mais profundos se deslocam com o esqueleto, gerando forças de tração que rompem os capilares internamente.

Fricção: o atrito da pele contra superfícies como lençóis e roupas remove as camadas superficiais da epiderme — favorecendo a entrada de microrganismos e reduzindo a resistência tecidual.

Umidade: a exposição prolongada à umidade — por suor, urina ou fezes — macera a pele, reduz sua resistência mecânica e aumenta o risco de lesão.

Locais Mais Comuns de Lesão por Pressão

As lesões por pressão surgem preferencialmente sobre proeminências ósseas — regiões onde a pressão sobre os tecidos é maior.

Os locais mais frequentemente acometidos variam conforme o posicionamento habitual do paciente:

Em decúbito dorsal:

• Região sacral e coccígea — a mais comum
• Calcanhares
• Região occipital
• Cotovelos
• Escápulas

Em decúbito lateral:

• Maléolos
• Trocânteres
• Cristas ilíacas
• Joelhos (face medial e lateral)
• Orelhas

Em posição sentada:

• Tuberosidades isquiáticas
• Cóccix
• Calcanhares

Lesões por dispositivos médicos:

• Regiões de contato com máscaras de oxigênio, sondas, cateteres, colares cervicais, meias de compressão e outros dispositivos

Classificação por Estágios: O Sistema NPUAP

A classificação mais utilizada mundialmente é a do NPUAP, que divide as lesões por pressão em quatro estágios — mais duas categorias especiais.

Estágio 1 — Eritema Não Branqueável

A pele está íntegra, mas apresenta vermelhidão que não embranquece à vitropressão (pressão com o dedo).

Isso indica que já há comprometimento microvascular na região — os capilares estão lesados e não respondem normalmente à pressão.

A área pode estar mais quente, edemaciada ou endurecida em comparação com o tecido adjacente.

Em pacientes com pele mais escura, o eritema pode ser difícil de identificar — e alterações na temperatura, textura e consistência da pele são os melhores indicadores.

O estágio 1 é reversível — com intervenção imediata, a progressão pode ser impedida.

Estágio 2 — Perda Parcial da Espessura da Pele

Há perda da epiderme e parte da derme.

A lesão se apresenta como uma úlcera superficial, com leito de coloração rosa ou vermelha — sem esfacelo ou tecido necrótico.

Pode aparecer também como flictena íntegra ou rota preenchida com líquido seroso.

Neste estágio, a lesão já é visível e dolorosa — mas ainda é superficial e tem bom potencial de cicatrização com cuidados adequados.

Estágio 3 — Perda Total da Espessura da Pele

Há destruição de todas as camadas da pele — com exposição do tecido subcutâneo (gordura).

A lesão apresenta-se como uma cavidade profunda, com bordas bem definidas.

Pode haver presença de esfacelo (tecido amarelado, fibrinoso) ou tecido necrótico no leito da ferida.

A profundidade varia conforme a localização — em regiões com pouca gordura subcutânea, como o nariz e a orelha, mesmo o estágio 3 pode ser relativamente raso. Em regiões com grande quantidade de tecido adiposo, como a região glútea, pode ser muito profundo.

Estágio 4 — Perda Total da Espessura dos Tecidos

É o estágio mais grave.

Há exposição de músculo, tendão, cápsula articular ou osso.

O risco de osteomielite — infecção do osso — é muito elevado neste estágio.

A lesão pode ter bordas irregulares, com presença de esfacelo, necrose e exsudato em grande quantidade.

A cicatrização é lenta, complexa e frequentemente requer intervenção cirúrgica.

Lesão por Pressão Não Classificável

Ocorre quando o leito da ferida está completamente coberto por esfacelo ou tecido necrótico — impedindo a visualização da profundidade real da lesão.

Só é possível classificar o estágio após o desbridamento do tecido desvitalizado.

Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP)

É uma categoria especial — e frequentemente subestimada.

A pele está íntegra ou com flictena preenchida por sangue, mas há destruição tecidual profunda — dos músculos e tecidos subjacentes — causada por pressão e cisalhamento intensos.

A área apresenta coloração vermelho-escura, vinhosa ou púrpura — que não embranquece à vitropressão.

Pode evoluir rapidamente para estágios 3 ou 4 — mesmo com intervenção imediata.

Fatores de Risco: Quem Está Mais Vulnerável

Conhecer os fatores de risco é o primeiro passo para uma prevenção eficaz.

Fatores relacionados ao paciente:

• Imobilidade total ou parcial — principal fator de risco
• Alteração do nível de consciência
• Incontinência urinária e/ou fecal
• Desnutrição e baixo peso — pele mais frágil e menor tolerância tecidual à pressão
• Desidratação
• Diabetes mellitus — comprometimento microvascular e neuropático
• Doenças vasculares periféricas
• Anemia — redução da oxigenação tecidual
• Idade avançada — pele mais fina, menos elástica e com menor capacidade de regeneração
• Edema — tecidos edemaciados têm menor perfusão capilar

Fatores relacionados ao cuidado:

• Tempo prolongado em uma mesma posição
• Uso de dispositivos médicos sem avaliação periódica
• Fricção durante o reposicionamento
• Superfícies de suporte inadequadas
• Higiene inadequada ou umidade excessiva

Escala de Braden: A Principal Ferramenta de Avaliação de Risco

A Escala de Braden é o instrumento mais validado e utilizado mundialmente para avaliar o risco de desenvolvimento de lesão por pressão.

Foi desenvolvida em 1987 pelas enfermeiras Barbara Braden e Nancy Bergstrom e avalia seis subescalas:

• Percepção sensorial: capacidade de responder adequadamente ao desconforto relacionado à pressão — de completamente limitado (1) a sem limitação (4)
• Umidade: grau de exposição da pele à umidade — de constantemente úmido (1) a raramente úmido (4)
• Atividade: nível de atividade física — de acamado (1) a deambula frequentemente (4)
• Mobilidade: capacidade de mudar e controlar a posição corporal — de completamente imóvel (1) a sem limitação (4)
• Nutrição: padrão habitual de ingestão alimentar — de muito pobre (1) a excelente (4)
• Fricção e cisalhamento: esta subescala vai de 1 a 3 — de problema (1) a sem problema aparente (3)

Pontuação total: varia de 6 a 23 pontos.

Quanto menor a pontuação, maior o risco:

• ≤ 9 pontos: risco muito alto
• 10 a 12 pontos: risco alto
• 13 a 14 pontos: risco moderado
• 15 a 18 pontos: risco baixo
• ≥ 19 pontos: sem risco significativo

A Escala de Braden deve ser aplicada na admissão do paciente e reavaliada periodicamente — a cada 48 a 72 horas em pacientes hospitalizados, ou sempre que houver mudança no estado clínico.

Prevenção: O Pilar Central da Assistência

A prevenção da lesão por pressão é uma responsabilidade primária do enfermeiro — e deve começar na admissão do paciente.

Reposicionamento e Mudança de Decúbito

É a medida preventiva mais importante.

Pacientes acamados devem ser reposicionados a cada 2 horas — ou com maior frequência, conforme o risco avaliado pela Escala de Braden.

O reposicionamento deve ser feito com técnica adequada para evitar fricção e cisalhamento — utilizando lençóis de movimentação, elevando o paciente ao invés de arrastá-lo.

A cabeceira do leito deve ser mantida na menor angulação possível — preferencialmente até 30° — para reduzir o cisalhamento na região sacral.

Superfícies de Suporte

Colchões e almofadas especiais distribuem a pressão de forma mais uniforme, reduzindo a pressão sobre as proeminências ósseas.

As superfícies de suporte são classificadas em:

• Estáticas: espuma de alta densidade, gel, ar estático — indicadas para pacientes de baixo a moderado risco
• Dinâmicas: colchões de pressão alternada, com células que se inflam e deflam alternadamente — indicadas para pacientes de alto risco ou com lesões já instaladas

Proteção da Pele

• Manter a pele limpa e hidratada — pele ressecada é mais vulnerável à lesão
• Usar ácidos graxos essenciais (AGE) em proeminências ósseas como medida protetora
• Aplicar películas protetoras transparentes em regiões de risco
• Usar fraldas e absorventes adequados para controle da umidade em pacientes incontinentes — trocando com frequência e realizando higiene cuidadosa após cada episódio

Nutrição e Hidratação

A desnutrição é um fator de risco independente para o desenvolvimento de lesões por pressão.

Pacientes em risco devem ser avaliados por nutricionista e receber suporte nutricional adequado — com atenção especial à oferta de proteínas, zinco, vitamina C e arginina — nutrientes fundamentais para a integridade e a cicatrização da pele.

Cuidados com Dispositivos Médicos

Cateteres, sondas, máscaras de oxigênio, colares cervicais e outros dispositivos podem causar lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos (LPRDM).

Para preveni-las:

• Verificar e reposicionar os dispositivos regularmente
• Proteger a pele sob os dispositivos com curativos de espuma ou películas
• Remover o dispositivo assim que não houver mais indicação clínica

Tratamento: Do Desbridamento ao Curativo Ideal

Quando a lesão já está instalada, o tratamento deve ser sistemático e baseado nas características da ferida.

Limpeza da Ferida

A limpeza deve ser feita com soro fisiológico 0,9% em temperatura ambiente, aplicado com irrigação suave — pressão suficiente para remover debris sem lesar o tecido de granulação.

Evitar antissépticos na ferida — como PVPI, água oxigenada e clorexidina — que são citotóxicos e retardam a cicatrização.

Desbridamento

O tecido necrótico e o esfacelo impedem a cicatrização e favorecem a infecção.

O desbridamento é a remoção desse tecido desvitalizado — e pode ser realizado por diferentes métodos:

• Autolítico: uso de curativos que mantêm umidade na ferida, permitindo que as próprias enzimas do organismo dissolvam o tecido necrótico — método mais suave e menos doloroso
• Enzimático: uso de agentes tópicos com enzimas proteolíticas — como a colagenase
• Mecânico: irrigação pressurizada, curativos úmidos-secos — menos utilizado atualmente por ser inespecífico e doloroso
• Cirúrgico: remoção instrumental do tecido necrótico — mais rápido, indicado em lesões extensas ou com sinais de infecção

Escolha do Curativo

O curativo ideal deve manter o ambiente úmido na ferida — condição que favorece a migração celular, a formação de tecido de granulação e a epitelização.

A escolha depende das características da lesão:

• Hidrocoloide: lesões superficiais, com baixo a moderado exsudato — estágios 1 e 2
• Espuma (foam): lesões com exsudato moderado a alto — boa capacidade de absorção
• Hidrogel: lesões com pouco exsudato ou tecido necrótico seco — promove hidratação e desbridamento autolítico
• Alginato de cálcio: lesões com exsudato abundante e/ou sangramento — alta capacidade absortiva e hemostática
• Prata iônica: lesões com sinais de infecção local — ação antimicrobiana
• PHMB (polihexanida): curativos antimicrobianos para lesões colonizadas ou infectadas

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Documentação e Notificação

A documentação precisa das lesões por pressão é uma exigência legal, ética e clínica.

Cada lesão deve ser registrada no prontuário com:

• Localização anatômica precisa
• Estágio conforme a classificação do NPUAP
• Dimensões — comprimento, largura e profundidade em centímetros
• Características do leito — presença de tecido de granulação, esfacelo, necrose
• Tipo e quantidade de exsudato
• Condições das bordas e da pele perilesional
• Curativo utilizado e próxima troca programada
• Fotografias — sempre que possível, para acompanhamento evolutivo

Lesões por pressão adquiridas durante a internação devem ser notificadas como evento adverso — conforme as diretrizes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e do programa de segurança do paciente da instituição.

Conclusão

A lesão por pressão é um problema sério — mas é, acima de tudo, um problema prevenível.

Cada avaliação de risco feita com atenção, cada mudança de decúbito realizada no tempo certo, cada curativo escolhido com critério técnico representa um cuidado que pode fazer toda a diferença na vida do paciente.

Para o enfermeiro, a prevenção da lesão por pressão não é apenas uma tarefa do checklist de enfermagem.

É uma expressão concreta do compromisso com a segurança, com a dignidade e com a qualidade de vida de quem está sob seus cuidados.

E quando a lesão já está instalada, o cuidado técnico qualificado — aliado à humanização — é o que transforma uma ferida aberta em tecido cicatrizado, e o sofrimento em recuperação.